附件1

山西省残疾人基本型辅助器具适配

定点服务机构申请审批表

申报机构名称
机构地址
统一社会信用
业务主管部门
机构性质	(公 办（(残联(卫生(民政(其它）

(非公办（(民办公助(民办非企(工商类

(社会组织(其它）	法宝代表人
机构负责人
联系电话
申报时间
机构资质（许可）	(医疗康复 (其他（(非营利性 (营利性）
机构资质（许可)证号
成立时间
员工数量
机构申报

辅助器具

适配各类	类型	(视力	(听力	(肢体（脑瘫）	(智力(精神
内容	(导向辅助器具

(绘画和书写辅助器具(助视器

(计算机和终端设备	(助听器

(人工耳蜗	(运动、肌力和平衡

训练设备

(保护组织完整性辅助器具

(如厕辅助器具

(手动轮椅车

(单臂操作助行器

(双臂操作助行器 (食饮辅助器具	(床用桌

(床

(坐具

(脊柱和颅骨矫形器

(上肢矫形器

(下肢矫形器

(矫形鞋	(定位装置
服务场地面积
业务场地面积
基本情况	职业资格	文化程度
姓名	资格名称	资格等级	本科及

以上	大专	中专及其他
专业技术人员构成(指国家职业资格和行业管理部门技能资格，职业资格名称填写: 眼科医师、耳鼻喉科医师、康复医师、康复治疗师、假肢师、假肢制作师、假肢装配工、矫形器师、矫形器制作师、矫形器装配工、验光员(师)，视光师、助听器验配师等)
申请承诺	我承诺:

1.提供的申报材料真实有效，符合消防，安全、卫生管理，无障碍等国家强制性标准，有健全的内部管理制度。

2.此申报系自愿申报。

3.遵守国家法律法规，严格执行协议管理的内容和要求。

4.愿意独立承担辅助器具适配过程中的法律责任。

5.自愿接受残联组织及教育、民政、卫健、市场监管等部门监督。

6.诚实守信，收费公开公平，严格执行国家或相关行业标准，切实维护残疾人群体权益。

法人代表签字:

(盖章)

年 月 日
专家组评审情况	评审意见：

评审组成员签名：

年 月 日
残联审核意见

(盖章)

年 月 日
注：此表一式三份（定点服务机构、审核残联、上级残联各执一份）法人代表在申请承诺处签字，经残联组织专家组评估后，残联需提出确认意见并盖章，报送上级残联备案，专业技术人员可附表。